수술비 보험 굳이 가입할 필요 없는 이유

📢 이 글에서 알 수 있는 것
▪️수술비 보험이 굳이 필요 없는 이유
▪️수술비 보험으로 이득 보는 단 한가지 경우, 용종 제거 수술
▪️용종제거 수술 최저가로 가입 하는 방법

수술비 보험 광고에서 "용종 제거 한 번에 몇백만 원을 준다!"고 홍보하거나

우리나라 수술 통계를 보여주면서 수술 건수가 증가하고 있으니

수술비 보험 가입이 필요하다고 말하는 광고 영상들이 많죠?

출처: 국민건강보험공단_2023 주요수술 통계연보_202411

이런 광고를 보다 보면 정말 수술비 보험이 꼭 필요한 것처럼 느껴지기도 하죠.

하지만, 수술비 보험이 정말 필요한 사람들은 누구일까요?

제가 8년간 보험금 지급 심사팀에서 일하면서 느낀 건

수술비가 있으면 좋지만 그에 비해 보험료가 높은 편이기 때문에

꼭 필요한 사람에게 유용한 선택이 될 수 있다는 점입니다.

제 지인들이 보험료가 비싸다고 찾아오면, 불필요한 수술비 특약을 먼저 정리하곤 합니다.

수술비 보험이 필요하지 않은 이유는 실손보험만 있으면

대부분의 수술비를 충분히 대비할 수 있기 때문입니다.

실비보험은 의료비의 대부분을 보장해주기 때문에

수술비로 따로 보험에 가입하지 않아도 충분히 경제적 부담을 줄일 수 있습니다.

실제 통계를 보면 실비보험으로 수술비를 충분히 커버할 수 있어

보상에 큰 차이가 없을 수 있다는 점을 알 수 있습니다.

2023년 건강보험에서 발표한 주요 34개 수술비 비용 현황인데요.

<23년 주요 수술 현황>

구 분		총 발생 비용
순위	계(34개 주요 수술)	총 발생 비용
1	심장 수술	36,828,000
2	관상동맥우회수술	35,249,000
3	줄기세포 이식술	23,229,000
4	뇌기저부 수술	20,305,000
5	심박조율장치 삽입/교체/제거/교정	20,159,000
6	뇌종양 수술	16,695,000
7	심장 카테터 삽입술	16,240,000
8	간 부분 절제술	15,481,000
9	경피적 관상동맥중재술(스텐트삽입술제외)	11,995,000
10	위 절제술	11,761,000
11	경피적 관상동맥중재술(스텐트삽입술)	11,284,000
12	간색전술	10,485,000
13	고관절 치환술	9,628,000
14	슬관절 치환술	9,453,000
15	전립선절제술(경요도 제외)	7,412,000
16	내시경 및 경피적 담도수술	7,386,000
17	자궁절제술	5,454,000
18	담낭절제술	5,365,000
19	일반 척추수술	4,912,000
20	유방 전 절제술	4,213,000
21	갑상선 수술	3,810,000
22	유방 부분 절제술	3,803,000
…후략…

출처: 국민건강보험공단,_『2023년_주요수술_통계연보』_202412

이 통계는 어디까지나 의료비의 총액이고 내가 실제로 부담 하는 금액이 아닌데요.

실제로 자부담금이 얼마나 발생하는지 계산해 보면 이렇습니다.

<23년 총 건강보험 진료 현황>

	의료비	구성비
공단 부담금(천원)	83,169,146,645	75%
본인 부담금(천원)	27,696,929,681	25%
총 급여진료비	110,866,076,326	100%

출처: 건강보험심사평가원_2023건강보험통계연보_건강보험진료현황_202412

<실손의료비 본인부담률>

상품종류	본인 부담률
1세대	0%
2세대	10%
3세대	20~30%
4세대	20~30%

수술비 통계 동일 년도 기준, 우리나라 총 의료비의 본인부담비율은 평균 25% 정도이고, 4세대 실비보험의 본인부담률이 20-30%이니, 평균 25%죠.

건보와 실비의 자부담률이 나왔으니, 총의료비에 25%를 두 번 곱하면 자부담 비용이 나오는데요.

<23년 주요 수술 현황>

구 분		총 발생 비용	건보 적용시	실비 적용시
순위	계(34개 주요 술)	총 발생 비용	자부담 25%적용	자부담 25%적용
1	심장 수술	34,972,000	9,207,000	2,301,750
2	줄기세포이식술	34,184,000	8,812,250	2,203,063
3	관상동맥우회수술	33,785,000	5,807,250	1,451,813
4	심박조율장치의 삽입, 교체, 제거 및 교정	19,450,000	5,076,250	1,269,063
5	뇌기저부 수술	19,413,000	5,039,750	1,259,938
6	뇌종양 수술	16,207,000	4,173,750	1,043,438
7	심장 카테터 삽입술	15,596,000	4,060,000	1,015,000
8	간 부분 절제술	15,113,000	3,870,250	967,563
9	위 절제술	11,607,000	2,998,750	749,688
10	스텐트삽입술	10,814,000	2,940,250	735,063
11	경피적 관상동맥확장술	10,048,000	2,821,000	705,250
12	간색전술	9,628,000	2,621,250	655,313
13	슬관절 치환술	9,332,000	2,407,000	601,750
14	고관절 치환술	9,131,000	2,363,250	590,813
15	전립선절제술(경요도 제외)	7,283,000	1,853,000	463,250
16	내시경 및 경피적 담도수술	7,062,000	1,846,500	461,625
17	자궁절제술	5,243,000	1,363,500	340,875
18	담낭절제술	5,162,000	1,341,250	335,313
19	일반 척추수술	4,776,000	1,228,000	307,000
20	유방 전 절제술	4,140,000	1,053,250	263,313
21	유방 부분 절제술	3,805,000	952,500	238,125
22	갑상선 수술	3,678,000	950,750	237,688
…후략…

출처: 국민건강보험공단_『2023년_주요수술_통계연보』_202412

이렇게 계산해 보면 전체 수술 중 비용 1위인 심장 수술의 수술비

3,500만원의 자부담 금액은 대략 230만원입니다.

나머지 수술들도 자부담 비용이 100만원이 넘어가는 수술은 불과 7개인데요.

💡산정특례제도?
중증 질환 환자(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증 화상 등)의 본인 부담률을 5%로 경감해주는 제도

이마저도 중증 질환 산정특례가 적용된다면 자부담금액은 5%로 더 줄어듭니다.

<국립암센터 비급여진료비용>

출처: 국립암센터홈페이지_비급여진료비용

만약 치료에 꼭 필요한 비급여 수술을 받게 되거나 하면 어떡하냐

걱정 되시는 분들도 있으실텐데 걱정하실 필요 없습니다.

비급여 수술이라고 하더라도 실비에서 70%는 보상이 되니

실비만 있다면 이런 1,500만원짜리 수술을 받더라도 자부담액은 대략 450만원인데요.

이런 부분은 또 진단비가 있다면 충분히 커버 가능한 범위죠.

진단비보다 보상은 어렵고, 비쌉니다.

수술비 보험이 필요 없는 이유 두 번째, 진단비에 비해 보상 분쟁이 많이 발생하는 데다가 보험료가 비싸기 때문인데요.

그 이유는 바로 수술비의 보상 기준을 보면 알 수 있습니다.

수술비 특약 종류
질병 수술비 화상 및 재건 수술비 상해 수술비 암 수술비 여성 질환 수술비 1-5종 수술비 복강경 수술비 관절 및 척수 수술비 화상 및 재건 수술비 N대 질병 수술비 다빈치 로봇 수술비 뇌혈관질환수술비 심장질환수술비 …

현재 정말 셀 수 없이 많은 수술비들이 있는데, 수술비 보험은 보상 기준은 딱 2개입니다.

💡수술비 보상 기준
① 약관에서 정한 질환으로 확정 진단되고,
② 수술의 정의에 맞는 수술을 시행하면 가입한 보험금을 정액으로 지급

수술비 보험은 보상 기준이 매우 명확합니다.

예를 들어, 질병 수술비는 약관에 정의된 일부 질병을 제외한 모든 질병에 대해 보상하며

종 수술비는 1~5종으로 나누어진 수술에 대해서만 보상해줍니다.

종 수술비는 보상 범위가 넓고, 수술비를 받을 확률이 높은 수술을 중심으로 보장하기 때문에

필요한 수술비 항목을 잘 선택하면 보상을 더 쉽게 받을 수 있습니다.

수술비 보험이 필요한 특정 상황이 있습니다.

용종 제거 수술처럼 주기적으로 받는 수술이 있는 경우

수술비 보험이 매우 유용할 수 있습니다.

용종은 재발 확률이 높아 주기적으로 수술을 받는 경우가 많기 때문에

수술비 보험을 미리 가입해 두면 반복적으로 보상받을 가능성이 높습니다.

<결장직장 일반 선종 재발 위험 요인>

출처: Risk Factors for recurrence of colorectal conventional adenoma and serrated polyp 2021 Gastroenterology Report

연구에 따르면 용종의 연간 재발률은 최소 20%, 최대 50%이니,1년 내 재발 되지 않았다 하더라도, 2년, 4년이 지날수록 용종이 재발할 확률은 점점 더 높아집니다.

이 말은 즉, 수술비를 한 번 가입해 놓으면, 매년 반복 해서 보상을 받게 될 확률이 매우 높단 뜻이죠!

그런데 질병수술비와 종수술비는 용종 제거뿐만 아니라

다른 질병으로 인한 수술들까지 보상해주는 것을 감안하면 가입해서 손해라 보기는 힘들죠.

그렇다면 용종이 나올지 말지도 모르는데 무턱대고 가입하란거냐?

그건 또 아닙니다.

통계를 잘 살펴보면 전략을 짤 수 있는데요.

똑똑하게 가입하는 법

출처 : 건강보험심사평가원_2023의료행위별 성별 연령군별 건강보험 진료 통계_20231231

23년 연령별 용종제거 환자 수 데이터를 보시면, 40대부터 용종제거 환자 수가 급격히 증가하는 걸 볼 수 있습니다.

특히 남성의 경우 30대에서 40대로 넘어갈 때, 8만6천명에서 19만6천명으로 2배 이상 급증하고, 여성도 전반적으로 낮은 비율을 나타내고 있지만, 비슷한 패턴을 보이고 있죠.

그러니 40대 이후 첫 건강검진을 앞두고 있다면 수술비를 하나쯤 준비해 두시기에 적기인데요.

<수술비 보험 고지사항>

최근	고지사항
3개월	질병 확정진단, 질병 의심소견, 치료/입원/수술/투약 여부
3개월	약물(수면제, 진통제 등) 상시복용 여부
1년	추가검사를 받았는지 여부
5년	입원/수술/7일 이상 치료, 30일 이상 투약 여부
5년	암, 백혈병, 고혈압, 당뇨병, 심근경색 등 10대 질병 (진단, 치료, 입원, 수술, 투약 여부)